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由真空采血管中抗凝劑引起的血小板假性減少

時(shí)間:2016年04月21日 信息來源:湘智離心機(jī) 字體: 打印此頁

目前臨床血常規(guī)檢驗(yàn)多使用由EDTA-K2(乙二胺四乙酸二鉀)做抗凝劑的一次性真空采血管靜脈采血,由于靜脈采血,方便、準(zhǔn)確,誤差小,在全國各級醫(yī)院均已普及。而EDTA對各種血細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)影響較小,是國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)型委員會(ICSH)推薦用于血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)計(jì)數(shù)的常用抗凝物質(zhì)。然而有極少數(shù)患者的血小板會與EDTA產(chǎn)生聚集,造成血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)時(shí)血小板計(jì)數(shù)出現(xiàn)假性減少,也就是發(fā)生EDTA依賴性假性血小板減少(PTCP),這樣就會給臨床醫(yī)師的正確診斷帶來不便和麻煩。


案例經(jīng)過


我曾經(jīng)遇到一名男性患者,68歲,自述在洗浴當(dāng)中發(fā)現(xiàn)腰骶部有一核桃大小的腫物擬入院行手術(shù)切除而收入普外科,查體:全身皮膚粘膜無出血點(diǎn)及瘀斑,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,心肺腹(-),腰骶部可觸及一3×4cm的腫物,余無其他明顯陽性體征,在做術(shù)前準(zhǔn)備時(shí),先后兩次檢驗(yàn)血常規(guī)中的血小板均為0×109/L, 而凝血四項(xiàng)(PT,APTT,TT,FIB)均正常;為排除血液系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科,當(dāng)日上午血液內(nèi)科復(fù)查血常規(guī)----血小板仍是0×109/L, 我看著化驗(yàn)單,心中在想:這個(gè)患者三次檢驗(yàn)血小板均為0×109/L,但他居然沒有任何出血癥狀實(shí)在是蹊蹺,于是我給該患者加做了一個(gè)血涂片,在顯微鏡下進(jìn)行血細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察時(shí),發(fā)現(xiàn)血小板不少且呈簇分布,在片尾還有大片狀的血小板聚集。我隱隱感覺:這個(gè)患者不像是血液病,他的血小板極有可能是假性的減少,并且很可能是由真空管中的EDTA抗凝劑引起的血小板假性減少。第二天患者行骨髓象檢查,骨髓象示:三系增生,巨核細(xì)胞和血小板的數(shù)量、形態(tài)均正常。


骨髓象的結(jié)果更支持了我的考慮,為進(jìn)一步查明原由,我立即配制草酸銨稀釋液(WHO建議血小板計(jì)數(shù)的濃度為10g/L)準(zhǔn)備再給這個(gè)患者進(jìn)行手工血小板計(jì)數(shù),并且預(yù)備了檸檬酸鈉和肝素兩種不同抗凝劑的真空采血管對該患者進(jìn)行血小板復(fù)查和比對。下午,我?guī)Ш蒙衔鐪?zhǔn)備的這三件“寶貝”,親自爬樓到九層的血液內(nèi)科給患者采血,這個(gè)患者,別看是六十多歲的老人,起色很好,身材敦實(shí),非常健談,說自己啥病都沒有,就是屁股上有個(gè)肉疙瘩來做手術(shù)的。


我耐心和他解釋說,這次復(fù)查不收你費(fèi)用,是我個(gè)人對你的血小板數(shù)量有些懷疑,也是為你的手術(shù)做準(zhǔn)備的。半小時(shí)后手工計(jì)數(shù)的血小板結(jié)果是:190×109/L,肝素和檸檬酸鈉抗凝的血小板計(jì)數(shù)分別是155×109/L和175×109/L,所復(fù)查的血小板數(shù)均在正常范圍,結(jié)合凝血檢驗(yàn)、血涂片和骨髓象結(jié)果證實(shí)該患者為EDTA依賴性假性血小板減少(PTCP)。


我馬上和血液內(nèi)科的主任通了電話,告訴他這個(gè)患者其實(shí)血小板并不少,只是由于某種原因發(fā)生了EDTA依賴性假性血小板減少,并且把整個(gè)復(fù)查血小板的經(jīng)過簡要的敘述了一下;電話另一端喜悅的說,“這樣我們在診斷上的一些疑惑也就消除了,不然我們就要報(bào)病危,該輸血小板了?!?/span>


之后患者又復(fù)查過幾次血小板,手工計(jì)數(shù)一直在正常范圍,沒有多久這個(gè)患者轉(zhuǎn)回普外科順利完成了手術(shù),(病理證實(shí)為脂肪瘤)康復(fù)出院。


分析與心得



EDTA依賴性假性血小板減少(PTCP)的發(fā)生率極低,文獻(xiàn)報(bào)道在0.09%~0.21%左右,機(jī)制目前還不完全清楚,可能與EDTA作為抗凝劑引起的免疫介導(dǎo)的血液中冷抗血小板自身抗體有關(guān),可見于少數(shù)正常人,也見于自身免疫系統(tǒng)疾病,淋巴瘤,肝硬化的患者。當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)與癥狀體征不符的血小板減少的患者應(yīng)考慮到PTCP的發(fā)生,有效的方法是立即進(jìn)行血涂片檢驗(yàn)觀察血小板數(shù)量和形態(tài),其操作既簡便易行,又能達(dá)到去偽存真的效果,必要時(shí)還可以手工通過改良紐曼計(jì)數(shù)板進(jìn)行血小板計(jì)數(shù),雖然繁瑣,費(fèi)時(shí),但是血液內(nèi)科的醫(yī)生推崇的計(jì)數(shù)血小板的“金指標(biāo)”,這樣就避免了誤診,誤治的發(fā)生。


隨著全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀技術(shù)迅速發(fā)展和應(yīng)用普及,醫(yī)務(wù)人員對儀器的依賴性越來越強(qiáng),相反對顯微鏡下血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)越來越不重視,從而出現(xiàn)檢驗(yàn)專業(yè)的畢業(yè)生鏡下功夫很差,不認(rèn)識WBC,RBC的大有人在。檢驗(yàn)界的前輩王淑娟教授早就說過“三大常規(guī)技術(shù)是臨床檢驗(yàn)之母,形態(tài)學(xué)是基礎(chǔ),又是看家本領(lǐng)”,


之所以我國老一代檢驗(yàn)專家(葉應(yīng)嫵、朱忠勇、王淑娟、王金良、倪贊明)在檢驗(yàn)各領(lǐng)域的發(fā)展做出突出貢獻(xiàn),有著一個(gè)共同的特點(diǎn)就是,老前輩們有扎實(shí)的形態(tài)學(xué)功底??萍及l(fā)展的今天,檢驗(yàn)醫(yī)師更不能過分依賴于儀器設(shè)備,好高騖遠(yuǎn),丟掉最基礎(chǔ)的細(xì)胞形態(tài)學(xué)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng),不然只會是誤入歧途,造成無根之木,無源之流。


總結(jié)



作為一名合格的檢驗(yàn)醫(yī)師,要有責(zé)任心,不能怕麻煩,遇到一些少見的病例,心中得多問幾個(gè)為什么,要勤于復(fù)查和比對,這樣我們發(fā)出的檢驗(yàn)報(bào)告才能做到心中有數(shù),才是對臨床有參考價(jià)值,有意義的。

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